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不是教妳当「医院奥客」:6个QA告诉你,为什幺台湾这幺难「温

2020-06-14

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想到生小孩,一般人的想像或许都是送到医院,然后从医院走出来,妈妈手上就会多一个小婴儿了。

但「进医院到出医院」的过程中,产妇常经历许多「自己也搞不清楚」的医疗措施,比如在阴道口剪一刀,或是WHO已经不建议的灌肠、禁食等。其实,不明所以的被送进医院、生下小孩,并不是临盆妇女的唯一选择,另有一种「温柔生产」的形式,强调产妇能自由决定,要接受哪些医疗措施。

你听过「温柔生产」吗?生小孩可以不只是「送进医院听医生的」

比起一般生产,「温柔生产」的妈妈能与接生者深入讨论,找出适合的生小孩方式,生产不再只是「医生说要做什幺就做什幺」。而目前,依照生产地点的不同,温柔生产大约可以分成「在家生产」与「医疗院所生产」两种。

    在家生产:与助产师、产检医师沟通确认后,请助产师到家中接生。医院生产:找愿意配合温柔生产的医师,讨论沟通后,在医院生产。
Q1:在家生产没有医师在旁边,不会很危险吗?

A:「不安全」几乎是每个人想到在家生产的第一反应。就读医学系七年级、曾在产科实习的医学生姚佳宜,就提出了这样的质疑。

姚佳宜说,生小孩并不像一般大众想像中那幺安全,是因为有了医疗技术,在产程及产后能监控孕妇和胎儿状态,即时处置,才让台湾几乎听不到因生产而死亡的案例。姚佳宜举了几个例子,包括产后大出血、羊水栓塞等,「这些很多都是没有任何事前徵兆的,但需要紧急的治疗。」根据卫生福利部的死因统计,2016年孕产妇死亡人数24人,其中因羊水栓塞死亡的就有12人,是孕产妇死亡的最大的原因,而孕产妇死因第二名就是产后大出血,有五人。

面对「生产很危险」的质疑,支持温柔生产的妇产科医师陈钰萍不讳言,「生产原本就有风险。」

但陈钰萍说,无论是在医院生产或在家生产,「死亡率并不会因为你在哪里生而降低,比如说死亡率很高的羊水栓塞,(就算在医院)真的出现就没救了。」这些紧急状况,不会因为在家生产死亡率就增加,也不会因为在医院生产就比较「有救」。

陈钰萍也强调,居家生产通常都由助产师接生,而助产师从专业科系毕业、具有专业证照,接生时,助产师会準备好急救药物,「像是产后大出血需要的子宫收缩药物,助产师也会备着,」需要转送医院处理时,助产师也会当机立断转送。

实际在家生产过的谌淑婷则说,在生产前,她除了找有经验、能信任的助产师,也找了不同规模的医院产检,并跟医师事先确认紧急后送的问题,包括能提供新生儿紧急照顾的大医院,还有最近能进行急救的小医院。

Q2:少了剪会阴之类的医疗措施,产妇不会受伤吗?

A:温柔生产希望减少的医疗措施,包括剪会阴、绑胎心音监测器、灌肠、剃阴毛、压肚子、禁食、打点滴、用药物催生、人工破水、剖腹产等10项。

现在,大部分医师已经会遵照产妇的意愿,决定要不要剃阴毛、灌肠、药物催生等。但像是剪会阴、绑胎心音监测器,大部分医师还是认为不能省略。

剪会阴,是医生为了避免自然产妈妈的会阴被胎儿撑裂,在阴道口剪一刀,让宝宝的「出口」比较大。对医师来说,平滑的人造伤口,比被撑裂的不规则伤口更容易缝合。

但其实,剪会阴并不是非做不可,也有其他的方法能替代剪会阴,达到类似的效果。妇产科医师陈钰萍就分享,她接生至今的49个案例中,撇除两个需要剖腹的产妇,和两个为了「真空吸引」不得不剪会阴的案例,其他45个产妇中,会阴真的被撑裂、需要缝合的也只有个位数。

而像能测量胎儿心跳的「胎心音监测器」,则是绑在妈妈肚子上,但被绑上监测器,产妇就不能任意移动,连翻身都不行。

陈钰萍承认,胎心音监测器所能测到的资讯,没有办法用人工取代,因此不能避免。但在陈钰萍的诊所,「产妇进来后我们还是会先绑监视器测20-30分钟,确定一切稳定,再依产程进展与临床状况,决定多久去测一次胎心音。」至少不用让状况稳定的待产的孕妇被绑死在床上。

Q3:为什幺医生很难耐心、细心的跟产妇沟通?

A:2017年刚生下孩子的朱子甄,回忆产检的经过,每次,无论她感受到什幺身体变化,询问医生,医生总是冷漠的回答,「正常啊,怀孕本来就会这样啊。」久而久之,朱子甄也几乎懒得开口了,对她而言,网路上没有医学根据的妈妈论坛,比专业的医生友善的多。

支持温柔生产的谌淑婷也能同理,「台湾的医疗环境没有那幺好,医生有时候真的没有办法纾解孕妇的焦虑,医生就算很简短的回答都已经要看诊到11、12点了,如果好好回答孕妇,根本就不用下班。」

孕妇不只在产前没有办法与医生好好沟通,实际生产时也一样。《今周刊》报导,2015年,全国妇产科医师约2,600,但其中有接生的只有800人,却得迎接一年21万名新生儿。

面对产科医生人力不足,长期推动温柔生产的「生产改革行动联盟」提出的解方是:让助产师加入,为医师分忧解劳。根据「中华民国助产师助产士公会联合会」的会员纪录,全台湾助产师至少有700多人,如果全数成为自然产的主力,应该可以多少分担医师的业务。

谌淑婷说,「助产师除了照顾身体,也要照顾女人的心,女性从怀孕就焦虑、生产很害怕很紧张、生完对于如何照顾小孩继续焦虑,助产师就可以跟你好好讨论。陪伴与心理协助也都是助产师的专业。」

Q4:为什幺在台湾很少看到「助产师」在妇产科?

A:虽然助产师能分担产科医师的重担,但台湾人大部分都对「助产师」这个职业非常陌生。原因在于,健保法规与医院人员配置,一直不重视助产师的接生专业。

健保规定,一般医院接生的自然产,健保补助30,565点,但如果是助产师接生,只能领到27,833点,同样是自然产,助产师领的健保补助远低于医师,医院就算有心想推动助产师接生,在盈利目标下,也很少医院愿意执行。

另外,一般医院的妇产科人力编制,也只分「医生」跟「护产人员」两种,而可以当护产人员的,除了助产师及助产士,还包括护理师和护士,再加上助产科系的学生都会再考护理师的执照。谌淑婷就说,「如果可以的话,医院会觉得,我当然是聘护理师,护理师可以用在各个诊间。」

「在医院,助产师不一定会被分配到产房,真的离开产房太久,突然要回到产房去也会生疏。」医院的人力编制,导致这些助产科系毕业的助产师,无法展现专业,而妇产科医师则仍然忙的焦头烂额,连跟孕妇、产妇好好沟通都没办法。

Q5:想要温柔生产的产妇需要「多负」什幺责任?

A:温柔生产也强调,产妇既然想拥有自主权,也就应该产负起责任,曾经温柔生产的谌淑婷就说:

温柔生产非常重视与接生者的讨论,但妇产科医师陈钰萍说,产妇必须对生产风险充分了解,才能与医疗人员做有效的讨论。然而,台湾产前教育非常缺乏。陈钰萍认识一位曾在瑞士产检的妈妈,许多在台湾必须自费、自己找课程的产前教育,瑞士是直接由国家提供,产检就包含全套的产前课程,都由专业的助产师授课。「台湾政府提供的产前卫教知识,大概只有瑞士的10%吧。」陈钰萍说。

台湾产前教育的缺乏,让产妇对于生产的措施一知半解,没办法跟接生者讨论,不明白生产的风险,也不知道自己该负什幺责任。

Q6:想支持温柔生产,我们可以做些什幺?

A:《中国时报》报导,2014年,卫福部曾经试办「助产师计画」,补助六家医院,让助产师进入产间协助,算是迈向温柔生产的第一步。但因为政府计划经费拨款缓慢,加上被聘请的助产师还是需要负担护理师的工作,半年后这个计画就无疾而终。

虽然也有少数重视陪伴与关怀的医院,主动开设「助产师谘询专门门诊」。但谌淑婷担心,这样「单点式」而非全面性的改革,也可能跟「助产师计画」一样短命,「如果一个医院主管不认同,这个门诊就没了。」谌淑婷认为,台湾女性需要的是国家整体性、有连贯系统的怀孕生产照护政策。

对生产改革行动联盟而言,温柔生产不是要找医师的麻烦,也不是教妈妈要成为「医院奥客」。而是督促政府,正视助产师的专业,让产科医师能轻鬆一点,同时,也提供产妇多元、自主的生产方式,让生小孩不再只有一种选择。

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根据美国医疗网站UpToDate,美国产后大出血发生率为1%~5%、产后大出血产妇死亡率则为2%,羊水栓塞发生率虽然只有0.001%~0.012%,但死亡率却高达10%~20%。

陈钰萍建议的方法,是「会阴按摩」,是将手伸入产妇阴道口的肌肉层,往下捏着产妇会阴部位慢慢按摩。通常都是在产前由伴侣来帮忙,这样的「事前準备」,能让妈妈的会阴在生产时比较有延展性。《康健》杂誌52期报导,拥有12年妇产科主治医师经历的唐云龙则分享,接生时,只要等得够久,身体激素自然会让会阴产生延展性。

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